Serebral Palsi - Cerebral Palsy

Spastik çocuk toplumda serebral palsi'li çocuk anlamında kullanılmaktadır.

Serebral Palsi Nedir?
Serebral palsi vücut hareketlerini ve kasların uyumlu kullanımını etkileyen bir grup bozukluğa verilen addır. Serebral palsi ilerleyici değildir. Beyin gelişimi gebeliğin erken dönemlerinden itibaren başlar ve çocukluk çağında devam eder. İlk 2-3 yılda beyne zarar veren herhangi bir olay serebral palsiye neden olur.
Bu hasar beyinden vücuda ve vücuttan beyne gelen uyarıları bozar. Serebral palsi her çocukta değişik ağırlıkta ve tiptedir. Beynin hasar gören bölümüne göre spastik çocuklarda şu bulgular olabilir:
- Kaslarda sertlik veya kasılmalar
- İstemsiz hareketler
- Yürüme ve koşma gibi kaba motor hareketlerde zorluk
- Yazı yazma veya düğme ilikleme gibi ince motor hareketlerde zorluk
- Algılama zorluğu

Bu sorunlar beslenme, solunum, idrar-dışkı kontrolünde problemler, havale geçirme, öğrenme güçlükleri, gelişme geriliği gibi ek sorunlara da neden olabilir. Spastik olan kol veya bacak ağrıyı, acıyı hisseder. Spastik çocukların hareketlerindeki bozukluğun derecesi zeka düzeyini göstermez. Serebral palsi ilerleyici bir hastalık olmadığından spastik çocukların yaşam süresi normaldir. Spastik çocukların bir kısmı zamanla daha iyi duruma gelirken bir kısmı da gelişebilecek ek sorunlar nedeni ile daha kötüye gidiyor gibi görünebilir. Bu durumu engellemek ve yaşam kalitelerini artırmak için mümkün olan en erken yaşta tedaviye başlamak gerekir. Serebral palsi bulaşıcı değildir, kalıtsal değildir, hayatı tehdit eden bir durum değildir.


Serebral Palsinin Tipleri

A- Etkilenen kol, bacak sayısına göre
- Kuadripleji (tetrapleji): 2 kol ve 2 bacak etkilenmiş
- Dipleji: Bacaklar kollardan daha fazla etkilenmiş
- Hemipleji: Vücudun bir kısmı etkilenmiş

B- Hareket bozukluğuna göre
- Spastik serebral palsi: Spastik kaslar serttir, gerilmeye direnç gösterirler. Normalde bir grup kas hareket ederken karşıt grup gevşer. Spastik kaslarda bu mümkün değildir. Tüm kas grupları aynı anda kasılırlar ve etkin hareketi engellerler. Spastisitenin, yani kasların aşırı gerginliğinin derecesi zamanla değişebilir; fizik, cerrahi tedavi, ilaçlar spastisiteyi kontrol altına almaya yardım eder. Beynin korteks denen en dış kısmında meydana gelmiş olan hasar genellikle spastisiteye neden olur.
- Atetoid serebral palsi: Çocuklarda hareketle artan istemsiz hareketler vardır. Çoğu kez konuşma bozukluğu da görülür. Beynin orta kısmında yer alan bazal ganglia hasarları nedeni ile gelişir.
- Ataksik serebral palsi: Çocukların dengeleri bozuktur. Bunlar genellikle gevşek çocuklardır, yürüme bozukluğu vardır. Beyincik hasarı nedeni ile gelişir.


Serebral Palsinin Nedenleri
Gelişmekte olan beyne zarar veren herhangi bir şey serebral palsiye neden olabilir.
Bazı nedenler şunlardır:
- Çoğul gebelikler (ikiz, üçüz)
- Plasenta sorunları
- Cinsel yolla bulaşan hastalıklar (frengi, bel soğukluğu)
- Annenin beslenme bozukluğu
- Annenin gebelikte sigara, alkol alışkanlıkları
- Anne Ğ çocuk arasında kan uyuşmazlığı
- Genetik bazı hastalıklar, kromozom bozuklukları
- Bebeğin beyninin gelişme bozukluğu
- Zor ve uzun doğum (bebeğin beynine yetersiz oksijen gitmesi nedeni ile)
- Annenin pelvik (kalça kemiği) yapısının küçük olması
- Erken doğum
- Sezaryen gerektiren durumlar, makat gelişi ile doğum
- Anneye verilen ağrı kesici, uyuşturucu ilaçlar

Erken çocukluk devresinde ise beyne zarar verebilen şu durumlar serebral palsiye neden olabilir:
- Menenjit (beyin zarlarının iltihabı), ansefalit (beynin iltihabı) gibi enfeksiyonlar
- Beyin kanamaları
- Beynin kaza düşme gibi nedenlerle yaralanması
- Boğulma
- Zehirlenme


Serebral Palsi Tanısı Nasıl Konur?
Aileden alınan hikaye, çocuğun muayenesi ve yardımcı laboratuar incelemeleri ile tanı konur. Laboratuar incelemeleri arasında bazı özel kan ve idrar tetkikleri, beynin bilgisayarlı beyin tomografisi veya manyetik rezonans görüntüleme denilen daha ayrıntılı bir tetkik ile incelenmesi, yer alır. Serebral palsi hemen doğumdan sonra belli olmayabilir, fark edilmesi aylar, bazen yıllar sürebilir. Bu sürede aileler çocuklarının yaşıtlarından farklı geliştiğini fark ederler.


Serebral Palsi Önlenebilir mi?
Annenin gebelik süresinde iyi beslenmesi, düzenli takiplerinin yapılması kısmen serebral palsiyi önleyebilir. Anne bakımının ve doğum şartlarını eskiye göre daha düzelmesine karşın yoğun bakım üniteleri çok düşük doğum tartılı bebeklerin ve çok erken doğan bebeklerin de yaşamasını sağladığından ve bu bebekler serebral palsi açısından yüksek riskli olduğundan günümüzde serebral palsi sıklığı azalmamıştır. Serebral palsinin yüzde yüz önlenmesi şu anki bilgilerimize göre mümkün değildir.


Serebral Palsinin Tedavisi Var mı?
Serebral palsinin destek tedavisi vardır.
Bu tedavinin bölümleri şu şekildedir:
- Fizik tedavi
- Eğitim
- İlaç tedavisi: Kas gevşetici ilaçların bazen yararı olabilir. Ayrıca Baklofen pompası, botulismus toksini gibi bazı özel işlem gerektiren ilaçlar da kullanılmaktadır. Botulismus toksini spastik olan kasın içine enjeksiyon ile uygun dozda verildiğinde o kasın 2-3 ay süre ile felç olmasına neden olmaktadır. Bu şekilde istemsiz olarak kasılan adelenin kasılması engellenmekte, kol veya bacağın gevşemesi sağlanmaktadır.
- Cerrahi tedavi: Beyin cerrahisi tarafından yapılan kas gevşetici veya istemsiz hareketleri kontrol altına almaya yarayan bazı girişimlerdir. Baklofen pompası bu yöntemlerden biridir.
- Gelişen sorunların tedavisi: Örneğin eklem kısıtlılıklarının ortopedi uzmanı tarafından cerrahi girişimle açılması. Havale (konvülsiyon) varsa ilaçla tedavisi.


Serebral Palside Fizyoterapi

Fizyoterapi neden gereklidir?
Fizyoterapide amaç doğru hareketin öğretilmesidir. Çocuğun gün içinde düzgün duruşu sağlanabilirse normal hareket gelişiminin olabilmesi için gerekli duysal uyarı sağlanmış olur.

Fizyoterapi ne zaman başlar?
Fizyoterapiye riskli bebeklerde, yani anne karnında, doğum sırasında veya sonrasında sorunu olan bebeklerde, yenidoğan döneminde başlanmalıdır. Tedaviye erken başlamanın istenmeyen kasılmaları önlemede, bebeğin doğru duruş şekillerini öğrenmesinde, kendi vücudunu hissetmesinde, ileride gelişebilecek eklem sertliklerini (kontraktürleri) önlemede ve normale yakın hareket özelliklerini kazanmasında yararı vardır.

Fizyoterapi nasıl yapılır?
Bütün çocukların anneleri ile yakın ilişkiye ihtiyaçları vardır. Öğrenme doğum ile başlar. Öğrenme, anne ve bebek arasında göz ile ve yüz yüze ilişki kurarak başlar. Annenin yüz ifadesi çocukla yakın mesafedeki ilişkisi ve bu durumun günlük yaşantı içinde sık tekrarı, fizyoterapi egzersizleri, sesler ve deri teması ile birleşerek çocukta olumlu etkiler yaratır. Buna karşılık yeterince ilgilenilmeyen bir çocuk ise daha yavaş ve daha az öğrenecektir. Çocuğun fiziksel gelişimi için önemli bir diğer faktör de oyundur. Oyun, çevreyi keşfetmede eğlenceli bir durum olarak ifade edilebilir. Oyun ilginç ve hoşlanılabilir ise, belirgin bir çaba olmaksızın aktif olarak düzenli bir şekilde devam eder. Çocuk için oyunun esası zevk verici olmasıdır. Bu zevk, hem anne-baba hem de çocuk için geçerlidir. Çocuk yetişkinlere gülüyor, heyecanlanıyorsa oynuyor ve öğreniyordur. Çocukla egzersiz yapmak da oyunlar ile birleşirse aile ve çocuk için zevkli saatler haline getirilebilir. Çocuk ile egzersiz yaparken ne yapmak istediğinizi gösterdikten sonra beklemek, başarılı olduğu durumlarda memnuniyetinizi ifade etmek, desteğe ihtiyacı olan durumları önceden kestirerek yardımcı olmak onu olumlu etkiler ve çaba harcamasını arttırır. Anne-baba dereceli olarak yardımları azaltmalıdır.

Ailelerin Yapmaması Gereken Hareketler
Hareket problemi olan bebekleri erken aylarda ana kucağına oturtmak sakıncalıdır.
Yürüteç bu bebekler için hem tehlikelidir hem de hareketleri kısıtladığı için önerilmez. Ayrıca yürüteçte uzun süre durmak ayak bileklerinde gerginliği arttırmaya yol açacağından kullanılması uygun değildir. Aynı şekilde hoppala da zamanından önce ve yanlış yük verileceği için özellikle kalça ve ayak bileği eklemleri için zararlı olacaktır.
Oturma, yürüme gibi işlevlere zamanından önce teşvik etmek ileride ortopedik sorunlara yol açabileceğinden çocuğun fizyoterapistine danışmadan yapılmamalıdır.
Çocuk için yararlı olmayan hareketler ileri dönemlerde çocuğun hareketleri ve becerilerini olumsuz yönde etkiler, eklemlerde kısıtlılığa ve şekil bozukluklarına yol açabilir. Aileler mutlaka fizyoterapistlerinin önerilerine göre davranmalıdır.
Tavşan zıplaması, normal çocukların etrafta hareket etmek üzere kullandıkları bir yöntemdir. Bu hareket bazen serebral palsili çocuklar tarafından da kullanılabilmektedir. Ancak spastik çocuk için bu hareket zararlıdır. Spastik çocukta kalça, diz ve ayak bileğinde bükülmeye eğilimi arttırır, ortopedik bozukluklar, hatta ayakta durma ve yürümede güçlükler meydana getirebilir.
Normal bebek doğduğunda refleks yürüme vardır. Yenidoğanda ayaklardan birinin tabanı herhangi bir yüzeye dokunduğunda diğer bacak bükülür ve yürüme görüntüsü verir. Bu refleks yaklaşık 4 hafta devam eder, daha sonra devam etmesi normal değildir. Kollarının altından tutulan serebral palsili bir çocukta bu refleks kaybolmadığı için aileler yürüme hareketi olarak değerlendirirler. Halbuki bu hareket yenidoğan çocuğun reflekslerinden farksızdır. Çünkü normal çocuk yürümeye başlamadan önce, emniyetli olarak her iki ayağı üzerinde durmayı öğrenir.
Yararlı bir tedavi programı yanlış hareketlerden sakınarak ve bunların sebeplerini anlayarak gerçekleşir. Çocuğun nasıl tutulduğu çok önemlidir. Yanlış tutuş ile kasılma ya da istemsiz hareketler artabilir, anormal hareketler açığa çıkabilir.


Duruş ve Harekete Yardımcı Araçlar

Hamaklar:
Hamak; şiddetli spastisitesi olan, özellikle sırtüstü yatırıldığında vücudu çok sertleşen, başını kaldıramayan veya çeviremeyen ve yüzükoyun yatırıldığında dönemeyen çocuklarda yararlı bir kullanım aracıdır.Hamağın çocuğun hoşuna gitmesinin yanı sıra diğer yararları, çocuğun omzunun öne gelmesini desteklemek, başın geriye düşmesini önlemek, başın vücudun orta hattında durmasını sağlamaktır. Çocuğu hamak içinde farklı yönlere sallamak, yuvarlanma, oturma, oyuncakla oynama gibi beceriler cesaretlendirir. Oyun ile kombine tedavi için iyi bir fırsattır. Çocuğun pozisyonu 45 dakikada bir değiştirilmelidir.

Ana kucağı:
Hamakla aynı amaçlarla kullanılabilir. Bacaklarda çaprazlama eğilimi olan çocuklarda kalça altına küçük bir yastık konarak kalçası yükseltilebilir. Gerekiyorsa bacakların arasına da bir yastık konarak bacakların çaprazlaması önlenebilir.
Ana kucağında iken çocukta düzgün olmayan duruş (asimetrik pozisyon) ve çaprazlama devam ediyorsa ana kucağı kullanılmamalıdır.


Ev İçi Önerilen Pozisyonlar

Kucakta
Yüzükoyun yatış pozisyonu: Düzgün (simetrik) yatış daha kolay sağlanır, başını daha rahat kaldırabilir, sırtı düzelir, kalça ve bacakları düzeltme daha kolaylaşır, bacakların birbirine yaklaşması ve çaprazlama en azdır. Bu pozisyonda güçlük çeken çocuklarda göğüs altına rulo şeklindeki yastık ya da üçgen kama şeklindeki yastıklar konarak pozisyonu devam ettirmek daha kolaylaşır. Bu pozisyonda oyun oynarken kalça ve ayaklar düzeltilmeli, bacaklar dışa dönük tutulmalıdır. Kolları ile uzanma, oyuncağı yakalama cesaretlendirilmelidir.


Serebral Palsi Rehabilitasyonunda Ortoz Kullanımı
Ortoz, spastik çocukta kol veya bacağı belirli pozisyonda tutmak için uygulanan cihazdır.

Amaç:
- İşlevi arttırmak
- Şekil bozukluğu oluşumunu engellemek
- Eklemin uygun pozisyonda tutulmasını sağlamak
- Destek sağlamak
- Spastisiteyi yani aşırı kas gerginliğini azaltmak ve ameliyat sonrası kol veya bacağı korumaktır.
Ortoz seçimi, çocuğun yaşına motor kontrol düzeyine,şekil bozukluğunun tipine ve çocuktan beklenen işlevsel bağımsızlık düzeyine göre değişir. Gün içerisinde ne kadar süreyle ve nasıl kullanılması gerektiği fizyoterapistinin vereceği bilgilerle belirlenir.

Hareket Yeteneğini Artıran Araçlar
Çocuğun bağımsızlık düzeyine ve yaşına uygun olan harekete yardımcı cihazın seçimi gereklidir. Ayakta durma ve hareket etme çocuğun çevresini tanımasını ve zeka gelişimi arttırmada faydalıdır, çocuğun kendine güvenini kazanmasını sağlar.

Ortopedik Cerrahinin Tedavideki Yeri
Çocukta var olan şekil bozukluğunu düzeltmek, şekil bozukluğu oluşumunu engellemek, görünümü düzeltmek ve bağımsızlığını arttırmak amacı ile uygulanır. Yapılacak girişim kasın kemiğe bağlanma bölümüne, kemiğe ve sinire yönelik olarak planlanır. Çocuklar eşyalara tutunarak gezinmeye ya da yardımla da olsa yürümeye başlayıncaya kadar cerrahi girişimden kaçınılmalı, fizyoterapiye ağırlık verilmelidir. Gerekli görülürse botoks ve germeler yapılarak tedaviye devam edilmelidir. Uygun yaşlar 5 ila 8 yaş arasıdır. Çocuğun temizliği, bakımı ve kalça çıkığına yönelik yapılması gereken operasyonlar bunun dışındadır. Eklem kısıtlılığını ve kasların aşırı gerginliğini önlemek için başvurduğumuz yöntemler; sinir-kas ilişkisini düzenleyen bazı ilaçlar, düzeltici alçılar, ortozlar ve germe egzersizleridir.

Kalça Çıkığı
Kalça çıkığı için en önemli risk faktörü kalça çevresindeki kaslarda spastisite ve kas dengesizliğidir. Bu durum ilerleyicidir. Kalça çevresindeki kaslara germe, gece pozisyonlama (yardımcı araçlar ile belirli şekilde tutma), botoks ve gerekirse cerrahi girişim uygulanır.

Spastik Çocuklarda Yürüme Tipleri
Makaslama yürüyüşü: Daha çok tüm vücut tutulumu olan çocuklarda görülür.
Sıçrama yürüyüşü: Diplejiklerde gözlenir.
Çömelme (diz bükük) yürüyüşü
Oraklama şeklinde yürüyüş: Hemiplejiklerde gözlenir.

Gelişme Olasılığı Yüksek Olan Şekil Bozuklukları
Yenidoğan ve erken süt çocukluğu devresindeki reflekslerin devamı, ev içi yanlış pozisyonlama, erken oturtma gibi nedenlerle omurgada eğilmeler oluşabilmektedir.
Kalçada, kalçayı içe doğru büken kaslarda aşırı gerginliğe bağlı olarak bacaklar yanlara açılamaz. Çocuğun temizliği, bakımı ve bezlenmesi zorlaşır. Germe egzersizleri uygulanarak bu durum önlenmeye çalışılır.
Dizde bükülme ve ayakta durma esnasında geriye kaçma şeklinde bozukluklar gözlenebilir.
Ayağı aşağı çeken kaslardaki aşırı gerginlik nedeniyle parmak ucu basma. ayakta içe veya dışa dönme gözlenebilir. Germe egzersizleri, aktif egzersizler ve cihazlama ile bu durum önlenmeye çalışılır.
Kolda beklenen şekil bozuklukları ise omuzda içe dönme, dirsek, el bileği ve parmaklarda bükülmelerdir. Pasif egzersizler, aktif harekete teşvik, gerekli görülürse gece atelleri ve botoks ile düzeltilir.

Spastik Çocukların Eğitimi
Spastik çocuğun doğumundan itibaren bir çok sorunu vardır. Bu sorunlar aile ve çocuk için yaşamı güçleştirir. Bu nedenle erken tanı ve problemlerin en iyi şekilde tanımlanması çok önemlidir. Bilinçli ve bilimsel yaklaşımlar ve aile iş birliği spastik çocuğun yaşamını kolaylaştırır. Spastik çocukların bağımsız yaşam sürmeleri ve topluma kazandırılabilmeleri için problemlerinin en aza indirilmesi gerekir. Bu da çok yönlü rehabilitasyon programı (eğitim) ile gerçekleştirilebilir. Ancak rehabilitasyon programı serebral palsinin şiddetine, şekline ve diğer hastalıkların olup olmadığına bağlı olarak değişebilir. Rehabilitasyon programı düzenlenirken tüm bunlar düşünülerek program her çocuk için farklı olarak düzenlenir.

Rehabilitasyonun amacı: Öncelikle çocuğun kendi kendine yetebilmesi için çalışmalar yapmaktır. Bu günlük yaşam egzersizleri olarak adlandırılır, günlük yaşam egzersizlerini başaramayan çocuk ileride bağımsız olabilmeyi öğrenemeyecektir. Bu nedenle ilk adım günlük yaşam egzersizlerini öğrenmektir. Bunlar giyinme, beslenme, tuvalet eğitimidir. Bütün bunları kazanabilmesi için çocuğun doğumundan itibaren aileye eğitim vermek ve spastik çocuğun eğitimi konusunda aile ile iş birliği içinde çalışmak gerekmektedir. Spastik çocuğun fiziksel engeli yanında görme, işitme, konuşma ve zeka problemleri olabilir.

Eğitimde amaç: Fiziksel engelin, işitme, görme, konuşma, zeka sorunlarının getirdiği kısıtlılığı en aza indirebilmektir. Spastik çocuğun eğitimine ev programı ve aile eğitimi ile başlanır, daha sonra el göz koordinasyonu sağlanması ile devam edilir. Günlük yaşam egzersizleri verilir. Daha sonra işitme konuşma terapisi, zeka eğitimi yapılır.


Günlük Yaşam Egzersizleri
Normal çocuk gelişimi izlenerek spastik çocuğun bu gelişimi yakalaması için ailenin çaba göstermesi gerekir. Ancak spastik çocuğun sınırları iyi bilinmeli, normal bir çocukla kıyaslanmamalıdır.

Giyinme: Çocuklar giyinmeden önce soyunmaya başlarlar. Daha fazla el hareketleri geliştiğinde de giyinmeye başlarlar. Çocuk bu giyinme işlemi sırasında spastik ise sertliği, atetoid ise istemsiz hareketleri nedeni ile çeşitli zorluklarla karşılaşırlar. Bu nedenle çocuğun kendi kendine giyinip soyunabilmesi için 2 önemli hareket vardır.
1) Kollarını, avuçlarını yüzüne bakacak şekilde gövdesinin önüne doğru getirebilmek,
2) Bir elle kavrayıp itme, kavrayıp çekme hareketlerini yapabilmek.

Beslenme: Spastik çocuğun beslenme sorunları dudak, ağız, baş ve gövde kontrolünde, oturma dengesinde ve kalçasını yeterince bükmede yetersizlik, ellerini ağzına götürme yetersizliği ve el göz uyumunun eksikliği olarak ortaya çıkar. Beslenme sırasında çocuğu tutuş şekli çok önemlidir. Yanlış durum çocuğun emmesini ve dudaklarını kullanmasını güçleştirir. Yutma ve çiğnemenin öğretilmesi gelişme ve bağırsak düzeni için de önemlidir.

Ağızdan tükürük akması (hipersalivasyon): Salya kontrolünün öğretilmesi için yapılacak egzersizlikler beslenmenin öğrenilmesinde yardımcı olacaktır.

Tuvalet eğitimi: Bir program dahilinde yapılır. Temizlik önemlidir, erken tuvalet eğitimi zararlıdır. Çocuk tuvalet eğitimi ile kendini dengeli ve güvende hisseder.


Spastik Çocuklarda Özel Eğitim
Ailelerin beklentileri ile çocuğun gerçekte yapabildikleri arasındaki farkı göstermek çok önemli bir amaçtır. Amaçlarımız kısa sürelidir ve çocuğun yakın zamanda öğrenebileceği davranışlardır. Ne çok basit, ne de çok fazladır. Çocukları acele etmeden, zorlamadan ve sabırla eğitmeliyiz.

Tanılarınız aynı da olsa unutmayın ki her çocuğun kalıtsal ve çevresel şartları farklıdır. Çocuğun çeşitli alanlardaki gelişmesi kendi bünyesi içinde birbirinden ayrı zamanlarda hızlanıp yavaşlayabilir. Hangi yaşta olursa olsun her çocuğun kendine özgü bir büyüme ve gelişme biçimi, gelişme temposu vardır.
Beyinde eğer bir bölüm görevini yapamıyorsa, bir diğeri o görevi üstlenebilmektedir. Hatta eğer öğrenme yollarından biri herhangi bir nedenle tıkanmışsa, yan yollar doğal olarak gelişebilmektedir.

Çevredeki ilginç ve parlak renkli uyarıcılar (resimler, posterler, takvimler) çocuğun görsel dikkatini çekmek amacı ile çeşitlendirilir. Çocuğun dikkatini çevredeki bazı nesnelere çekin. Belli bir anda tek duygu üzerine yoğunlaşmasını ve bilgi almasını sağlayın (bak, gör, dokun, kokla, tat, hisset).
Öğrenmenin doğal düzeni, sevecen insan ilişkileri ile ve nesnelere dokunmayı, onları hissetmeyi, tutmayı ve incelemeyi sağlayan görsel Ğ mekansal faaliyetlerle (su ve kumla, ya da köpeklerle, yap boz, pazıl, legolar, bilmece türü oyuncaklarla oynamak) veya bedenin mekan içinde algılanmasını sağlayan yuvarlanmak, emeklemek, tırmanmak gibi hareketlerle başlar.

Çocuklarınızla olan bitenler üzerine konuşun. Dil, beynin düşünme, öğrenme ve planlamaya ilişkin bir kontrol merkezi olarak gelişebilmesinin aracıdır.
Çocuğa, onu saran dünyayı ve çevresindeki eşyaları öğretirken, onları gösterin, dokunun, adlarını söyleyin. Aynı metodu kullanarak değişik insanları, hayvanları, kuşları, ağaçları öğretin. Aynı şekilde çocuğun kendi vücudunu da öğretebilirsiniz. Vücudun değişik parçalarını işaret ederek, o parçanın ne olduğunu söyleyerek öğretin ve çocuktan da sizin yaptıklarınızı yapmasını, söylediklerinizi söylemesini isteyin. İstediği şey hakkında konuşması ve o şeyin adını söylemesi için cesaretlendirin, teşvik edin. Söylediğinizi tekrar ettirerek yeni cümle kurmasını öğretin.

Çocuğunuz döke saça da olsa yemek yiyebilmeli, soyunup giyinebilmeli, oyuncaklarla kendi başına ilgilenip, en basitinden de olsa bir oyun kurabilmeli, evde bazı işler yapabilmelidir. Bütün bunlar zihinsel veya fiziksel engelin derecesine göre çok zor ve uzun sürede kazanılabilir, ama en ağır çocukların bile belli düzeylerde bir çok şeyi becerebildiklerini biliyoruz.
Her düzeydeki çocuk için evde yapmaya heves duyacağı bir takım işler vardır (çamaşır katlamak gibi). Çocuğa evde en basitinden de olsa mutlaka bazı sorumluluklar ve işler verilmeli ve başarabildiklerinde ödüllendirmeliyiz.